İLAÇLAR ETKİSİNİ YİTİRİYOR

UZ. DR. AHMET ABBASOĞLU

Yaşlıca bir teyze, zamanında ona reçete edilen üçlü tedaviyi aile hekimine göstererek, “Bunları yazdıracağım” dedi.

“Ne için kullanıyorsun bunları?”

“Bunun biri tansiyon, biri şeker, biri kalp ilacım.”

 “Ne kadardır kullanıyorsun?”

“Bayadır oldu.”

“Teyze bunlar mide için…”

“Yok kızım. Sen yaz.”

“Yazamam teyze. Diyorum ya bunlar mide için.”

Bu ilaçlar ne tansiyon, ne şeker, ne de kalbe yarıyordu. Hastanın kullandığı ilaçların ikisi aslında,  mide asidinin midenin kendisine zarar vermesine neden olan bir bakteriyi (Helicobacter Pylori) öldüren antibiyotiklerdi. Diğeri ise adı halk arasında mide koruyucu olarak geçen, midedeki koruyucu tabakanın aşınmasını engelleyen bir ilaçtı. Bunları uzun süre etki ettiğine inandığı dolaşım sistemi ve şeker metabolizması için kullanıyordu. Ta ki ilgili bir aile hekimi ona bu ilaçları neden kullandığını sorana kadar.

Bu kısa hikaye, içinde ilaç kullanımıyla ilgili bir sürü öğe içeriyor. Bunlardan biri hastaya ilaçlarından fayda sağlayıp sağlamadığını sormanın, onun ilaçlarla ilgili inançlarını ve onları nasıl kullandığını ortaya çıkarmada önemli olduğudur (2). Hasta görünüşe göre tedaviyi ya kendi kendine yönlendirmiş ya da zamanında kendisine yapılan bir ilaç önerisini yanlış anlamıştı. Sadece “Bunları ne için kullanıyorsun?” sorusu uzun süredir reçete ettirdiği bu ilaçların gereksiz olduğunu ortaya koymuştu. Hastanın doktordan yaptığı talebin değerlendirilmesinde bu önemlidir. Özellikle ilaç sayısının arttığı yaşlı hastalarda, doktor hasta iletişiminin önemi de artmaktadır.

Hastaların da ilaçlar, sağlık ve hastalıkla ilgili inanışları onları yönlendirmektedir. Bazı hastalar çabuk bir rahatlama talep edebilmektedirler. Hastalar “her hastalığın bir hapı” vardır anlayışında olabileceği (3) gibi, “doğal tedavi” tercihi olanlar da olabilmektedir. Hekim ve hasta birbirine meramını sınırlı sürede aktarmaya çalışmaktadır.

Bazen de sorun hekim ve hasta eksenin ötesinde ilaç firmalarıyla ilgili olabiliyor. Mesela Hindistan’da mikropların sebep olduğu ishal için reçete edilebilen antibiyotikler arasında, her tip mikroorganizmaya etkili fiks kombinasyonun (norfloksasin+metronidazol) ürünleri piyasada yaygın olarak bulunmaktadır. Amipli bir dizanteride içlerinde sadece metronidazol, amip denilen mikroorganizmayı öldürmek için kafidir. Norfloksasinin bulantı gibi yan etkilerine, piyasada fiks kombine formu bulunduğu için, gereksiz yere maruz kalınmaktadır (4). Burada da ilaç kullanımının başka bir yönü olan, ilaç piyasasının dikkatli bir şekilde regüle edilmesinin önemi gözükmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü uzun süredir antibiyotiklerin gereksiz kullanımı sonucu, gelecekte mikroorganizmalara etkili antibiyotik bulamayacağımızı ve basit ameliyatların bile bu sebeple riskli girişimler olacağını bildirmişti. Son beş senedir bu konuyla ilgili Sağlık Bakanlığı’nın ciddi girişimleri olmaktadır.

Örneğin, üst solunum yolu enfeksiyonlarının önemli bölümü virüsler tarafından oluşturulmaktadır. Soğuk algınlığı (nezle) ve grip kendi kendine iyileşebilen hastalıklardır, antibiyotik gerektirmezler. Gerektirmemesinin yanında da bakterilere karşı etkili olan antibiyotikler virüslere etki etmezler.

Farenjitlerin (yutakta bulunan iltihap) sadece %15 kadarı bakteriler tarafından oluşturulmaktadır. Bunlar özellikle streptokok denilen zincir şeklinde dizilen yuvarlak bakterilerdir. Bu yüzden sinüzit gibi drenaj bozukluğu sonucu oluşan, bakteri sebebiyle olma olasılığı yüksek durumlar dışındaki üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanmak etkili olmayacaktır. Ek olarak da gereksiz yere vücuttaki hassas bakteriler yok edilecek, geriye kalanlar antibiyotiğe daha dirençli olacaktır. İleride oluşabilecek bakteriyel enfeksiyonlar antibiyotiğe daha dayanıklı olduğundan verilecek ilacın etkisi azalmış olacaktır.

Bir diğer sonuç da dirençli bakterilerin yayılması olacaktır. Bağışıklığın baskılandığı yoğun bakım, organ nakli, kanser kemoterapisi gibi durumlar; yeni doğan bakımı ve kalça, diz protezi gibi ameliyatların yapılması çok riskli hale gelecektir.

İnsanlar ve bakteriler mikroskobik alanda birbirleriyle bir silahlanma yarışı içinde bulunmaktadırlar. Elimizde hedefe yönelik olmadan kullanacağımız her antibiyotiğin ileride etkinliği düşüp cephaneliğimizden çıkacaktır.

“Öyle bir zaman gelebilir ki, penisilin dükkanlardan herkes tarafından alınabilecektir. Şu tehlike vardır ki, insanlar kendilerine olması gerekenden düşük doz verip; mikropları öldürücü olmayan doza maruz bırakıp dirençli kılabilirler.”

Bu sözler Penisilin’in mucidi Alexander Fleming tarafından, kendisine Nobel Ödülü takdiminden önce yaptığı konuşmada 1945 yılında söylendi. Bu konuşmadan 68 yıl sonra Newsweek dergisinde “Drugs Don’t Work” (İlaçlar İşe Yaramıyor) başlığı altında tedavi edilemeyen süper mikropların dünya genelinde yayılımından bahsediliyordu (5).

Aradan geçen bu süre zarfında 1950’lerden 1970’lere antibiyotik keşiflerinin altın dönemi yaşandı. Tüberküloz (veremin) ve frenginin (sifiliz) beli kırıldı. Bu dönemden önce, hedefe yönelik tedavisi olmayan frenginin bulguları ve tedavisi üzerine koca bir kitap yazılıyordu. Böyle bir kitaba Çapa Halk Sağlığı Kütüphanesi’nde rastlamıştım. Fakat günümüzde tedavisi tek cümlede özetlenebilmektedir. Bu altın dönemden sonra yeni bir antibiyotik sınıfı üretilememiştir.

Gram negatif denilen daha ince duvarlı bir bakteri tipi, antibiyotikleri yıkacak enzimleri (karbapenemaz ve geniş spektrumlu B-laktamaz) artık daha sıkça üretmektedir. Özellikle son dönemde bunlara etkili antibiyotik üretilmemiştir. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü sayfasında bu bakteri tipine karşı üretilen son ilaç olan nalidiksik asidin üretim tarihi 1962 olarak belirtilmiştir!

En nihayetinde ilaç kullanımı kararı da hekim hasta ilişkisine oldukça dayanmaktadır. Tam gerektiği kadar tedaviyi alabilmek için, sağlığı sunan ve alan iki taraf da birbiriyle bilgi alış verişine açık şekilde yaklaşmalıdır. Sunan taraf bilgisini aktarma konusunda sabırlı davranırken, hizmet alan taraf da hekimin değerlendirmesi için gerekli bilgileri detayıyla vermekten imtina etmemelidir.

“Akılcı İlaç Kullanımı” adı altında bir şekil kazanan bu sağlığı teşvik girişimi tıp mesleğine ilk başladığım yıllardan kulağıma dolan sözleri hatırlattı bana. Hocalar ısrarla doğru teşhis koymanın yarısının hastanın hikayesini almaktan geçtiği üzerinde duruyorlardı. O yüzden hastanın da hekimin de spesifik bir ilaçtan ziyade hastanın hikayesi üzerinde ısrar etmesi gerektiğini düşünüyorum.

Kaynaklar

1. Uz. Dr. Tuğba Durdu’nun Sivas’ta aile hekimliği yaptığı sırada yaşadığı bir olay kurgulaştırılmıştır.

2. ÇELİK, E., ŞENCAN, M. N., & CLARK, M. P. (2013). Factors affecting rational drug use (RDU), compliance and wastage. Turkish Journal of Pharmaceutical Sciences, 10(1).

3. Ambwani, S., & Mathur, A. K. (2006). Chapter–2 Rational Drug Use. Health administrator, 19(1), 5-7.

4. Jadav, S. P., & Parmar, D. M. (2011). Critical appraisal of irrational drug combinations: A call for awareness in undergraduate medical students. Journal of pharmacology & pharmacotherapeutics, 2(1), 45–48. doi:10.4103/0976-500X.77117

5. Eichenwald, K. (2013, October 17). The Drugs Don't Work. Newsweek.